Hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế

Thứ sáu - 06/04/2018 00:47
Ngày 4/4, tại Hà Nội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế.
Phát biểu tại hội thảo, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Nhưng thực tế, cùng với sự phát triển của chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quyền lợi bảo hiểm y tế cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Do vậy, chỉ có đổi mới công tác giám định mới đảm bảo kiểm soát được hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Khi thay đổi phương pháp và công cụ giám định, đồng nghĩa với việc phải thay đổi quy trình, tổ chức lại hoạt động và bố trí nhân lực giám định phù hợp.
 
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, theo quy định, nội dung công tác giám định bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện, gồm kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (quy định trong Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014), Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định bảo hiểm y tế tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016.
 
Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán gia tăng nhanh, năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng, nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng. Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng công nghệ thông tin và phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ, song quy trình giám định theo công văn 1465 mà ngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện. Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...
 
Để khắc phục những khó khăn, từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc. Với trên 80 triệu người tham gia bảo hiểm y tế và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm, đòi hỏi cần có một hệ thống quản lý an toàn, khoa học và khả dụng. Cùng với đó, cuộc cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Kết quả việc ứng dụng công nghệ thông tin đã đem lại hiệu quả tích cực, khi 100% dữ liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán được kiểm tra. Qua đó, tự động từ chối thanh toán các chi phí sai quy định; phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh...
 
Giám định bảo hiểm y tế điện tử được xác định là định hướng đổi mới của ngành bảo hiểm y tế, được xây dựng thành hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế”. Các địa phương sẽ căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định tổ chức lại các bộ phận giám định và thực hiện các nhiệm vụ, chức năng được chuyên môn hóa như giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh.
 
Dự kiến, hệ thống giám định mới này sẽ được triển khai thí điểm tại 5 thành phố trực thuộc trung ương là Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ và 2 tỉnh là Nghệ An, Thanh Hóa. Riêng Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, mô hình sẽ được điều chỉnh, phân tách nhiệm vụ chi tiết hơn, với 2 phòng giám định, mỗi phòng có các bộ phận phụ trách các nhiệm vụ khác nhau về quản lý tổng hợp, quản lý giám sát và phân tích dữ liệu tổng hợp, giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến, quản lý thuốc và vật tư y tế, nghiệp vụ giám định tại văn phòng, thường trực và giám định chuyên đề...
 
Tại hội thảo, các đại biểu cùng thảo luận, góp ý hoàn thiện Đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế”. Sau khi lấy ý kiến các đại biểu và địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, dự thảo hệ thống giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện để thực hiện thí điểm trong 4 tháng (từ tháng 5 - tháng 9/2018). Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc.
 
Thắng Đạt

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Thăm dò ý kiến

Theo bạn, giao diện Cổng thông tin điện tử của Sở Y tế Hà Nội?

Liên kết
Tin mới
Thống kê
  • Đang truy cập50
  • Hôm nay3,880
  • Tháng hiện tại125,062
  • Tổng lượt truy cập4,422,429
coppyright
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây