Về mức chi phí cho một lần khám, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí, Bộ Y tế dẫn quy định tại khoản 1, Điều 17, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: trường hợp có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.
Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Về xác định chi phí cùng chi trả đối với người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Cơ sở khám, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh của người bệnh.
Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh xác định chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả của người bệnh hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế thì cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời theo quy định để làm cơ sở tra cứu thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải chịu trách nhiệm.
Về giải quyết các trường hợp thanh toán trực tiếp trước ngày 1/7/2025, Điều 54 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, không còn quy định việc thanh toán trực tiếp đối với người bệnh đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở như trước đây.
Theo đó, người bệnh không phải tự thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp như trước. Thay vào đó, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm phối hợp, bảo đảm quyền lợi và thực hiện việc thanh toán cho người bệnh theo đúng quy định.
Cơ quan bảo hiểm xã hội phải thường xuyên tổng hợp, cập nhật thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh; xác định thời điểm người bệnh đủ 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế và công khai thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Cơ sở khám chữa bệnh căn cứ dữ liệu này để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh cụ thể.
Đồng thời, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thực hiện đúng quy định về xác định chi phí thuộc phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, gửi dữ liệu thanh toán đầy đủ, chính xác, kịp thời trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của bảo hiểm xã hội. Việc phối hợp chặt chẽ giữa hai bên nhằm giúp người bệnh được hưởng quyền lợi nhanh chóng, thuận tiện, tránh tình trạng phải tự đi làm thủ tục thanh toán như trước đây.
Bên cạnh đó, Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể căn cứ, tiêu chuẩn xác định cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện kết nối, liên thông dữ liệu; thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh; thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân; trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội về công bố số lượng thiết bị y tế; thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế.